Существуют разные мнения относительно того, до какой степени могут простираться попытки врача изменить аномальное сексуальное предпочтение пациента. Нет, по-видимому, причин, по которым врач должен был бы воздерживаться от оказания помощи человеку, стремящемуся изменить свое необычное сексуальное поведение; однако не следует пытаться навязать лечение тем, кто не желает этого. Как решить, кто действительно хочет помощи, — это сложный вопрос, который будет обсуждаться далее в этой главе.
Порнография
Неизвестно, дают ли порнографические публикации безопасный выход сексуальным импульсам, которые могли бы в противном случае привести к причинению вреда другому человеку, или же они, напротив, поощряют такие импульсы и тем самым способствуют росту числа сексуальных преступлений. Эпидемиологические исследования, при которых предпринимались попытки соотнести количество подобных правонарушений с изменениями в законе о порнографии (как, например, в Дании), не дали убедительных результатов. На основании клинических исследований, посвященных аномалиям сексуального предпочтения, высказывалось предположение о том, что порнографическая литература усиливает фантазии, переживаемые во время сексуального возбуждения и оргазма. Однако и эти данные неубедительны, поскольку неизвестно, так ли уж склонен человек с сильными сексуальными фантазиями реализовывать их на практике. Более того, вполне вероятно, что иллюстративный материал подобного рода облегчает индивидам с аномалиями сексуального предпочтения возможность достичь полового удовлетворения в одиночку, устраняя тем самым необходимость вовлекать в этот процесс другое лицо.
Представляется все же достаточно очевидным — даже без более определенных доказательств, — что порнографический материал, связывающий сексуальную деятельность с насилием или же с определенными неадекватными объектами (особенно с детьми), не должен быть доступен для юных — тех, чье сексуальное развитие еще не завершено. Высказывались доводы в пользу более общего запрещения порнографических публикаций на том основании, что они унижают женщин и, возможно, подвергают детей риску эксплуатации. Это важные вопросы государственной политики, по которым, как и во многих других аналогичных случаях, решение приходится принимать на основании ограниченных данных. Врач при общении с пациентами и их семьями должен быть готов к тому, что кто-либо из родителей, обнаружив у сына-подростка порнографические материалы, спросит о том, какое воздействие это может на него оказать; соответствующий вопрос может задать, например, жена о муже. В подобных ситуациях следует, объяснив разные точки зрения на эту проблему, указать, что влияние, по-видимому, неодинаково на различных людей. Если врач побеседует с человеком, о котором идет речь в конкретном случае, и всесторонне изучит его сексуальную жизнь, то он сможет дать полезный совет. Такого рода консультации по возможности должны, не ограничиваясь лишь анализом вероятного воздействия порнографического материала, охватывать различные аспекты личных взаимоотношений.
Аномалии в предпочтении сексуального объекта
Такие аномалии выражаются в том, что в качестве стимула для достижения сексуального возбуждения предпочитается не другой взрослый человек, а какой-либо иной объект. Таким альтернативным объектом может быть неодушевленный предмет (как при фетишизме или при фетишистском трансвестизме), ребенок (педофилия) или животное (зоофилия). Вторая группа аномалий сексуального предпочтения, включающая отклонения от нормы скорее в поведении, чем в выборе объекта, будет обсуждена позже.
При сексуальном фетишизме неодушевленные объекты оказываются предпочтительным или единственным средством, позволяющим достичь полового возбуждения. В определенной степени это нарушение порой проявляется и при нормальном сексуальном поведении: нет ничего особенно необычного в том, что у мужчин могут вызывать возбуждение некоторые предметы женского туалета, такие как чулки, или части женского тела, которые обычно не пробуждают сексуальных ассоциаций.
Распространенность
Случаи сексуального фетишизма, при которых фетиш служит единственным или постоянно предпочитаемым средством достижения сексуального возбуждения, по-видимому, редки, однако точных цифровых данных о распространенности этого явления нет.
Описание
Фетишизм обычно начинается в юности. Он встречается почти исключительно среди мужчин, хотя и описано несколько случаев у женщин (см., например, Odium 1955). Большинство фетишистов гетеросексуальны, но некоторые (около 20 % по данным Chalkley, Powell (1986)) гомосексуальны. Объекты, способные вызывать сексуальное возбуждение, многочисленны и разнообразны, но для каждого фетишиста обычно обладает привлекательностью лишь ограниченный круг объектов или видов объектов. Чаще всего к таким объектам относятся резиновая одежда, женское нижнее белье и туфли на высоких каблуках. Иногда объектом является какой-либо характерный признак, отличительная черта человека, например хромота или какое-либо уродство, дефект внешности у женщины, либо определенная часть тела, такая как волосы или стопы ног. Фактура поверхности и запах объектов нередко не менее важны, чем внешний вид. Например, часто входят в число предпочитаемых объектов предметы из таких особых материалов, как меха, бархат, резина и полированная кожа. Контакт с объектом вызывает сексуальное возбуждение; за этим может последовать мастурбация, которой фетишист предается в уединении, или половое сношение с использованием фетиша, если находится партнер, согласный на это.
Фетишисты нередко проводят много времени в поисках требуемого объекта. Некоторые покупают соответствующие предметы; другие крадут, например, женское нижнее белье с веревок, где оно после стирки было развешано для просушивания. Некоторые мужчины ведут себя фетишистским образом с проститутками. Если объектом является какая-либо особенность женщины, фетишист может в течение многих часов разыскивать и затем преследовать подходящую особу. Фетиши, представляющие собой неодушевленные предметы, часто накапливаются. Так, Хиршфельд приводит поразительный пример, когда один фетишист скопил 31 косичку: все они были отрезаны им у женщин, которых он преследовал, и снабжены ярлычками с указанием даты и времени, когда это произошло (Hirschfeld 1944).
Этиология
Существует несколько теорий фетишизма, но фактического материала, на основании которого можно было бы сделать выводы относительно его этиологии, мало. Изредка появляются сообщения о том, что это расстройство наблюдалось в сочетании с данными электроэнцефалографии, свидетельствующими о дисфункции височной доли головного мозга (Epstein 1961), или с выраженной эпилепсией (Mitchell et al. 1954). Однако доказательств наличия такой связи в большинстве случаев фетишизма нет. Фетишизм стал первым из половых расстройств, к которым была применена теория ассоциативного научения. Так, Binet (1877) выдвинул предположение, что фетишизм возникает при случайном совпадении наступившего сексуального возбуждения с восприятием объекта, который затем становится фетишем. Некоторые экспериментальные данные о таком механизме были опубликованы Rachman (1966). Мужчинам, добровольно принимавшим участие в эксперименте, неоднократно показывали картинки с изображением сапог, за которыми сразу же следовали картинки с сексуально возбуждающими изображениями женщин. После нескольких таких сеансов картинки с изображением сапог также стали вызывать сексуальное возбуждение. Предположение, что фетишизм является результатом ошибочного импринтинга (Wilson 1981), полностью основывается на аналогии. Импринтинг, несомненно, влияет на половое поведение птиц, но нет оснований полагать, что это относится и к человеку.
Психоаналитики предполагают, что сексуальный фетишизм возникает в случаях, когда кастрационный комплекс (страх перед кастрацией) не разрешается в детстве, и человек пытается отвести связанную с ним тревогу, укореняя в своем подсознании идею, что у женщины есть пенис (Freud 1927). По словам Фрейда, это «символ триумфа против угрозы кастрации и защита против нее». С этой точки зрения каждый фетиш является символической репрезентацией полового члена. Некоторые фетиши могут быть интерпретированы таким образом, однако другие требуют уж очень изощренной интерпретации, если придерживаться этой общей гипотезы (см., например, Stekel 1953). Как бы то ни было, изложенная общая идея не позволяет убедительно объяснить большинство таких случаев.