Наиболее важным источником дополнительной информации являются учителя ребенка. Они могут описать его поведение в классе, охарактеризовать его успехи в учебе и взаимоотношения с другими детьми. Нередко педагоги сообщают ценные сведения о его семье и домашних обстоятельствах. В большинстве случаев желательно, чтобы социальный работник посетил семью, поскольку это позволяет получить необходимое представление о ее материальном положении, бытовых условиях, а также об отношениях между членами семьи и образе их жизни в целом.
В каждом случае должно быть составлено заключение. Оно начинается с краткого изложения сути текущей проблемы. Затем обсуждаются диагноз и дифференциальный диагноз, после чего рассматриваются этиологические факторы. Если предполагается в дальнейшем провести еще какие-либо обследования, это следует указать в заключении; необходимо также разработать план лечения и сформулировать предполагаемый исход.
Лечение
Хотя члены лечащего коллектива (врач, социальный работник и психолог) обладают специальными знаниями и владеют навыками определенной профессии, они не ограничивают себя рамками традиционных функций (обусловленных профилем их подготовки), когда работают с детьми и их семьями. Напротив, они делают все, что могут, чтобы помочь в каждом отдельном случае. Подход детских психиатров к организации лечения различен; каждый из них выбирает свои, наиболее предпочитаемые им формы и методы работы, включая проведение лечебных мероприятий в сотрудничестве с другими членами коллектива.
Обычной практикой при ведении пациентов детского возраста является «семейный подход» (т. е. решение проблем ребенка посредством воздействия на семью), а также поддержание тесных связей с учреждениями и организациями, имеющими отношение к ребенку или к его семье. Детский психиатр работает в тесном контакте с педиатрами, службами детского здравоохранения и социального обеспечения, с педагогами и психологами учебных заведений. Многие проблемы детского возраста наиболее ярко проявляются в школе или приводят к затруднениям в учебе, поэтому, как правило, следует вовлекать учителей ребенка в процесс его лечения. Учителям могут понадобиться рекомендации в отношении того, как лучше справляться с нарушениями поведения у школьника; иногда возникает необходимость организовать корригирующее обучение или внести какие-либо изменения в расписание школьных занятий ребенка. В некоторых случаях показан перевод в другую школу.
В следующих разделах приводится краткое общее описание основных видов лечения. Во второй части главы дана информация о ведении отдельных расстройств. Более подробные сведения по вопросам лечения в детской психиатрии можно получить, обратившись к Graham (1986) или к одному из учебников, перечисленных в конце главы.
В детской психиатрии лекарствам отводится ограниченное, но все же важное место. Основными показаниями к их применению являются рассматриваемые далее в этой главе эпилепсия, депрессивное и обсессивное расстройства, синдром гиперактивности, синдром Жиля де ла Туретта, иногда — ночной энурез. Во всех случаях дозы назначаемых препаратов надлежит тщательно проверить по принятым в качестве стандарта справочникам, обращая внимание на поправки, которые необходимо вносить с учетом возраста и массы тела ребенка.
Практика применения индивидуальной психотерапии в лечении детей восходит к двум самостоятельным методам, разработанным Anna Freud и Melanie Klein. Различие их подходов заключалось в том, что последняя придавала особое значение психодинамической интерпретации игр ребенка. В настоящее время длительное интенсивное лечение такого рода обычно не проводится. В большинстве случаев на ребенка оказывают, напротив, кратковременное психотерапевтическое воздействие с целью помочь ему справиться с текущими проблемами. Основными показаниями для психотерапии являются эмоциональные расстройства и соматические жалобы, связанные со значимыми психологическими факторами.
Психотерапевт старается установить теплые, доверительные отношения с ребенком, а затем, используя создавшуюся благоприятную атмосферу, побуждает пациента выразить свои чувства и найти альтернативные формы поведения. Очень важно, чтобы ребенок чувствовал, что к нему относятся с искренней симпатией, принимая его таким, каков он есть; следует избегать критики, хотя это, конечно, не означает безоговорочного одобрения всех аспектов поведения пациента. Сначала ребенок зачастую воспринимает психотерапевта как «агента» родителей и ожидает, что тот будет разделять их позицию. Поэтому рекомендуется не спешить с обсуждением существующих проблем и приступить к этому вопросу лишь после того, как доверие ребенка будет завоевано в результате беседы на нейтральные темы, вызывающие его живой интерес.
Проводилось мало исследований, посвященных эффективности индивидуальной психотерапии в лечении детей. Обычно психотерапию применяют при расстройствах с хорошим прогнозом, причем в подобных случаях благодаря ее использованию нередко удается ускорить выздоровление. Оценка эффективности психотерапии в лечении детей дана в работах Eisenberg et al. (1965) и Rosenthal, Levine (1971).
Это специфическая форма лечения, которую следует отличать от вышеописанного общего принципа «семейного подхода» к лечению, практикуемого в детской психиатрии. При семейной психотерапии симптомы, наблюдаемые у ребенка, рассматриваются как выражение функционирования семьи, которое и является первоочередным объектом лечения. Применяются несколько подходов, основанных на поведенческой или психоаналитической системе либо на коммуникационных или структуральных теориях. Эти типы психотерапии описываются здесь . На практике большинство психотерапевтов используют эклектический подход ( см. ).
По поводу показаний к применению семейной психотерапии все еще ведутся дискуссии. Такое лечение может быть целесообразным при следующих условиях:
1) симптомы, наблюдаемые у ребенка, по-видимому, представляют собой проявление расстройства, присущего всей семье;
2) индивидуальная психотерапия не дала положительного эффекта;
3) при использовании других типов лечения в семье возникают определенные проблемы.
Семейная психотерапия бывает противопоказана в ситуации, когда распадается брак родителей, или при отсутствии тесной связи между проблемами, возникающими у ребенка, и функционированием семьи. Важно, чтобы заинтересованность врача в семейной терапии не помешала ему тщательно рассмотреть все обстоятельства данного конкретного случая и применить при наличии соответствующих показаний другие типы лечения. Неконтролируемые исследования, посвященные семейной психотерапии, привели к утверждениям о ее значительной эффективности. Однако данные контролируемых испытаний свидетельствуют о том, что при целом ряде эмоциональных и поведенческих расстройств, встречающихся у детей, польза от этого вида лечения не настолько велика. Обзор исследований семейной терапии сделан Gurman et al. (1986).
Групповая терапия может быть использована применительно к ребенку или к его родителям. Пациентам старшего детского возраста и подросткам можно помочь, разделяя их проблемы, а также применяя обсуждение и моделирование проблем как часть групповой терапии. Родителям обычно помогает предоставленная им возможность обсудить разделенные проблемы, касающиеся их отношения к ребенку и обращения с ним, или какие-либо иные переживаемые ими трудности. Принципы групповой психотерапии изложены в гл. 18.