3. Психиатр сотрудничает с врачом общей практики в обычной больнице («модель взаимодействия»). Такой подход способствует налаживанию делового общения и позволяет врачу общего профиля усовершенствовать свое знание психиатрии.

Обзор, посвященный этим вопросам, см. у Shepherd et al. (1986).

Участковые психиатрические медсестры

В 1950–1960-х годах психиатрические медсестры выступили инициаторами многих начинаний, направленных на усовершенствование оказания помощи больным (особенно страдающим хроническими психическими расстройствами) по месту жительства. В настоящее время психиатрическая медсестринская помощь является важным элементом всей системы психиатрического обслуживания населения по месту жительства. Некоторые психиатрические медсестры работают вместе с врачами общей практики и принимают участие в уходе за пациентами с хроническими и другими расстройствами. Исследований, посвященных оценке работы этих медсестер, проводилось мало, но судя по всему, такой персонал может успешно вести больных с большими и малыми психическими расстройствами, добиваясь при этом хорошего эффекта (Paykel et al. 1985). Высказываются, однако, опасения, что все большее вовлечение участковых психиатрических медсестер в лечение пациентов с малыми психическими расстройствами может происходить в ущерб обслуживанию больных с тяжелыми заболеваниями (Wooff et al. 1986).

Места проживания (прибежище)

При оказании всесторонней помощи психически больным важно обеспечить их как кратковременным, так и долгосрочным (в зависимости от обстоятельств) прибежищем, где они находились бы под надежной защитой и могли получать необходимую поддержку. В этом нуждаются, в частности, пациенты, которые достаточно хорошо себя чувствуют, чтобы жить вне больницы, но слишком серьезно инвалидизированы, чтобы вести самостоятельное существование или проживать со своими семьями.

Существуют интернаты двух типов: краткосрочные (заведение такого рода иногда называют «домом на полпути»), предназначенные для проведения реабилитации, и долгосрочные, куда помещают пациентов, здоровье которых вряд ли когда-либо улучшится (см.: Ryan 1979). Согласно рекомендациям Министерства здравоохранения и социального обеспечения (см. табл. 19.1) на 100 тыс. человек населения должно предусматриваться 4–6 мест в краткосрочных и 15–24 — в долгосрочных интернатах.

Интенсивность надзора в разного рода заведениях, предназначенных для проживания лиц с психическими нарушениями, неодинакова. В интернатах, о которых только что шла речь, наблюдение могут осуществлять посещающие больных врачи и медсестры, а также постоянно проживающий при интернате смотритель. Для тех, кто нуждается в более интенсивном надзоре, организуются размещаемые в больницах или поблизости от них «отделения-интернаты» с усиленным штатом. Функции их персонала не ограничиваются обеспечением пристального наблюдения за пациентами: тяжело инвалидизированных больных поощряют осваивать навыки самообслуживания, приучают их заботиться о себе. Предполагается, что благодаря такому подходу со временем удастся подготовить пациентов к переводу в интернат с обычным количеством персонала, однако пока еще трудно судить об эффективности подобных мер (см.: Wing, Furlong 1986; Hyde et al. 1987).

Дома, предназначенные для проживания групп больных, дают прибежище больным, требующим незначительного надзора. Эта форма особенно подходит хроническим шизофреникам, которые больше не нуждаются в пребывании в больнице, но не могут жить самостоятельно или со своими семьями. Таких пациентов поселяют в обычных домах, расположенных в жилых кварталах. Пять или шесть больных живут вместе и распределяют обязанности по дому в соответствии с возможностями каждого. Участковые сестры навещают их регулярно, но как можно больше ответственности возлагается на самих больных. Успех зависит от ненавязчивого надзора персонала и тщательного подбора больных, которые должны жить бок о бок.

Службы, организуемые местными властями, должны как бы дополнять ту помощь, которая обеспечивается органами здравоохранения. Можно выделить три основных вида такого обслуживания:

1. Социальная помощь.

2. Дневная помощь, которая включает проведение трудотерапии, обучения соответствующим навыкам и предоставление возможности трудиться в специальных мастерских, а также создание и организацию работы дневных центров и общественных клубов.

3. Помощь в обеспечении жильем с учетом индивидуальных потребностей больного, в том числе предоставление квартир в жилых домах, мест в интернатах и других подобных учреждениях.

Из перечисленных видов помощи только дневные центры следует рассмотреть подробнее.

Дневные центры

Хотя дневные центры дополняют дневные стационары, они ориентированы на более ограниченные цели. Не ставя перед собой радикальных задач по лечению психического заболевания, такие центры предлагают одиноким людям — общение, инвалидам — посильный труд, а тем, кому трудно самостоятельно покупать продукты и готовить еду, — питание. Дневные центры укомплектовываются персоналом, не имеющим специальной медицинской подготовки.

При планировании организации дневных центров Министерство здравоохранения и социального обеспечения рекомендует исходить из норматива 60 мест на 100 тыс. человек населения (см. табл. 19.1).

Психиатрические службы в развивающихся странах

В развивающихся странах распространенность и характер психических расстройств почти не отличаются от наблюдаемых в развитых странах, однако гораздо выше уровень психиатрической заболеваемости, связанной с соматическими болезнями, которые либо не подвергались лечению вообще, либо лечение было неадекватным. Есть также различия в проявлениях заболеваний.

Специальные средства психиатрической помощи во многих развивающихся странах минимальны. Нереально и нецелесообразно ставить вопрос о создании там всех психиатрических служб, доступных в развитых странах. Надлежит выявить первоочередные задачи в этой сфере и стремиться к максимальному использованию местных ресурсов, в том числе кое-где — и возможностей народных целителей.

Всемирной организацией здравоохранения для развивающихся стран определены следующие четыре приоритетных направления в области психиатрии (World Health Organization 1984): обеспечение неотложной психиатрической помощи; хронические психические болезни; психиатрические проблемы, связанные с общим медицинским обслуживанием; работа с группами повышенного риска (например, с лицами, злоупотребляющими алкоголем и наркотиками). Кроме того, подчеркивается необходимость проведения на национальном, региональном уровнях и непосредственно на местах политики, направленной на организацию помощи и обучения, причем поставленные задачи рекомендуется решать главным образом через привлечение вспомогательного персонала, не делая особого упора на использование больниц. Опыт свидетельствует, что обеспечение хотя бы элементарной подготовки, особенно обучение принципам оказания экстренной помощи при острых состояниях и применению ограниченного набора психотропных лекарственных препаратов при лечении «больших» психических заболеваний, может дать чрезвычайно ощутимый эффект. Усовершенствование умения справляться с психическими нарушениями, встречающимися в общемедицинской практике, также принесет существенную пользу.

Jones, К. (1972). A history of the mental health services.

Routledge and Kegan Paul, London.

Watts, F.N. and Bennett, D.H. (1983). Theory and practice of psychiatric rehabilitation. John Wiley, Chichester.

Wilkinson, G. and Freeman, H. (eds.) (1986). The provision of mental health services in Britain: the way ahead. Gaskell, London.