Семье аутичного ребенка требуется значительная помощь для того, чтобы справиться с его поведением, которое зачастую ставит близких больного в тупик, тревожит и расстраивает их. И хотя во многих случаях для лечения подобных пациентов мало что можно сделать, врач, даже сознавая это, все же не должен оставлять без внимания семью больного, которая нуждается в постоянной поддержке; необходимо вновь и вновь поощрять усилия родственников, направленные на то, чтобы помочь ребенку реализовать имеющийся потенциал для нормального развития. Как правило, родителям полезно вступить в соответствующую добровольную организацию, где они могут познакомиться с другими родителями аутичных детей и обсудить с ними общие проблемы.
Общий обзор вопросов лечения детского аутизма дан в работе Rutter (1985с).
Это редкое состояние впервые было описано Asperger (1944); иногда его называют синдромом Аспергера. Аутистическая психопатия характеризуется нарушениями социального поведения того же типа, что и при детском аутизме, в сочетании со стереотипными и повторяющимися действиями. Отличие от аутизма заключается в том, что при данном состоянии не наблюдается задержки или отставания в развитии когнитивных функций и речи. Это расстройство у мальчиков встречается почти в шесть раз чаще, чем у девочек. Обычно ребенок примерно до трехлетнего возраста развивается нормально; к этому времени в его взаимоотношениях с близкими людьми начинает ощущаться недостаток теплоты, а речь становится монотонной. Такие дети держатся обособленно, много времени посвящают занятиям, связанным с узким кругом их ограниченных интересов, и выполнению повседневных дел. Они, как правило, неуклюжи, эксцентричны; у них зачастую нет друзей.
Причины аутистической психопатии неизвестны. Некоторые случаи, возможно, представляют собой смягченные формы детского аутизма, но в основном это, вероятно, самостоятельное заболевание. Описанные нарушения обычно сохраняются и у взрослых. Большинство страдающих данным расстройством в состоянии работать, но мало у кого из них удачно складываются взаимоотношения с другими людьми, и лишь немногие вступают в брак. Более подробную информацию см. у Graham (1986).
В МКБ-10 это состояние обозначается как дезинтегративное расстройство детского возраста. Начинается оно после периода нормального развития до возраста по крайней мере двух с половиной лет и напоминает детский аутизм по ряду признаков, таких как выраженная утрата когнитивных функций, аномалии социального поведения и неблагоприятный исход. Неясно, до какой степени это расстройство отличается от аутизма. В DSM-IIIR оно не выделено в отдельную категорию, и случаи с вышеуказанными признаками классифицируются под рубрикой «общие расстройства развития».
Другие расстройства детского возраста
В детском возрасте деменция наблюдается редко. Она может быть следствием органических болезней головного мозга, таких как липидоз, лейкодистрофия или подострый склерозирующий лейкоэнцефалит. В некоторых случаях развитие деменции обусловлено генетическими факторами и она может поражать также других детей в семье. Прогноз варьирует: нередко заболевание приводит к смерти больного, в других случаях прогрессирует до глубокой умственной отсталости.
Случаи заболевания шизофренией в возрасте младше семи лет почти неизвестны; она редко проявляется ранее чем в старшем подростковом возрасте. В тех случаях, когда шизофрения возникает в детстве, ее начало может быть острым или постепенным. У детей наблюдается весь диапазон симптомов, характерных для шизофрении у взрослых (см. гл. 9). До появления специфических симптомов у многих из этих детей отмечаются некоторые странности в поведении, чрезмерная робость, застенчивость или сензитивность, а также задержка в развитии речи. На ранней стадии установить диагноз трудно, особенно если подобные неспецифические проявления предшествуют возникновению характерных симптомов. При лечении шизофрении у детей, как и у взрослых, применяют нейролептики, но с соответствующим уменьшением доз. Необходимо также удовлетворить потребности ребенка в образовании и оказать поддержку семье. (Обзор, посвященный шизофрении детского возраста, см. у Tanguay, Cantor (1986).)
Депрессивные расстройства детского возраста уже рассматривались ( см. ). Типичная картина мании редко наблюдается ранее чем в старшем подростковом возрасте. Возможно, что иногда мания присутствует у подростков младшего возраста в замаскированной форме, являясь скрытой причиной эпизодов гиперактивного и нарушенного поведения. ( См. также).
Специфические нарушения развития
И в DSM-IIIR, и в МКБ-10 содержатся категории для специфических расстройств развития. Сюда относят имеющие ограниченный характер задержки в развитии, которые не могут быть объяснены каким-либо другим расстройством. Вопрос о том, следует ли вообще классифицировать эти состояния как психические расстройства, является спорным, так как у многих детей с подобными нарушениями никакой иной психопатологической симптоматики нет. Поэтому DSM-IIIR кодирует специфические задержки развития на отдельной оси, а не на тех, на которых кодируются психические расстройства.
В DSM-IIIR данное состояние обозначается как расстройство навыков чтения, связанное с развитием. Оно определяется тем, что степень овладения навыками чтения значительно ниже уровня, которого следовало бы ожидать исходя из возраста ребенка и его умственных способностей, установленных при тестировании IQ (см.: Yule 1967). При использовании такого критерия данное расстройство было обнаружено примерно у 4 % десяти-одиннадцатилетних детей на острове Уайт, тогда как аналогичный показатель, полученный в результате подобного обследования в Лондоне, в два раза выше (см.: Yule, Rutter 1985 — обзор).
Клинические признаки
Нужно четко отличать специфические расстройства навыков чтения от общего отставания в усвоении школьной программы, обусловленного низким интеллектом или неадекватным обучением. В анамнезе у ребенка со специфическим расстройством обычно присутствуют сведения о серьезном отставании при обучении чтению, чему иногда предшествует задержка в освоении речевых и языковых навыков. Навыки письма и спеллингования также нарушены, но в остальном развитие идет нормально. В отличие от тех, кто вообще отстает в учебе по школьным предметам, среди детей со специфическим отставанием в овладении навыками чтения подавляющее большинство составляют мальчики. В этой группе выше вероятность наличия минимальных неврологических расстройств. С другой стороны, в ней реже встречаются дети из социально неблагополучных семей.
Этиология
Этиология неизвестна. Тот факт, что рассматриваемое расстройство нередко наблюдается у нескольких членов семьи, наводит на мысль о генетической причине, но данных для такого вывода недостаточно. На том основании, что среди детей с церебральным параличом и с эпилепсией отмечается повышенная частота специфического расстройства навыков чтения, было выдвинуто предположение, что случаи, когда при наличии специфического расстройства чтения у ребенка отсутствует явное неврологическое заболевание, могут объясняться минимальными неврологическими отклонениями. Эта идея не получила подтверждения. Наиболее вероятной причиной представляется нарушение процессов созревания головного мозга, при котором поражаются некоторые (один или более) навыки восприятия и языковые навыки, необходимые при чтении. Такое объяснение согласуется с данными о том, что дети с расстройством навыков чтения во многих случаях испытывают трудности при вербальном кодировании и соблюдении определенной последовательности (что выражается в перестановке слов в предложении или букв в словах), а также путают понятия «право» и «лево»; кроме того, изложенная гипотеза поддерживается и тем фактом, что по мере взросления ребенка наступает общее улучшение.