Этиологические факторы относятся к стадии развития, характеру ребенка и влиянию семьи. Существуют значительные индивидуальные различия в темпах нормального развития, особенно в отношении сфинктерного контроля и овладения языком. Как отмечалось ранее ( см. ), некоторые черты темперамента ребенка отчетливо проявляются с самых первых недель его жизни. Они способны отразиться на реакции матери, а от этого зависит, сколько времени она проводит с младенцем, часто ли берет его на руки и т. д. Эти проявления материнской реакции могут, в свою очередь, оказать воздействие на развитие ребенка. Нарушения поведения в младшем детском возрасте также тесно связаны с плохими взаимоотношениями между родителями, с депрессией у матери, с сиблинговым соперничеством и с неадекватным родительским поведением. (См. обзор данных у Richman et al. (1982).)

Вспышки раздражения

Для детей, начинающих ходить, эпизодические вспышки раздражения — нормальное явление, и только упорные и очень сильные вспышки рассматриваются как аномалия. Непосредственной причиной часто бывает ненамеренное подкрепление посредством чрезмерного внимания со стороны родителей или вследствие неадекватного наказания, которому они подвергают ребенка. Если такое происходит, то нередко из-за того, что у родителей имеются свои эмоциональные нарушения или же их взаимоотношения неудовлетворительны. Вспышки раздражения обычно поддаются коррекции при доброжелательном, но твердом и последовательном подходе, обеспечивающем четкое установление границ допустимого. При лечении прежде всего необходимо выяснить, почему родители оказались не в состоянии установить эти пределы таким путем. Им нужно помочь справиться с их собственными проблемами, а также порекомендовать, как следует реагировать на гневные вспышки.

Нарушения сна

Наиболее типичное нарушение сна заключается в том, что ребенок просыпается ночью и некоторое время после этого бодрствует; чаще всего это бывает в возрасте одного-двух лет. Примерно в одной пятой случаев детям этого возраста требуется по меньшей мере час, чтобы заснуть, или же они подолгу бодрствуют ночью. Прежде чем принять решение о необходимости лечения, нужно детально изучить нарушение и любые другие проблемы, имеющиеся у ребенка. Если нарушение оказывается изолированным и не причиняет особых страданий семье, достаточно бывает успокоить родителей в отношении прогноза. Если же, однако, все-таки есть потребность в лечении, например в ситуациях, когда бессонница у ребенка физически изматывает его близких и служит для них источником серьезного эмоционального дистресса, то целесообразно применять поведенческий подход как наиболее эффективный (Richman et al. 1985). В особых случаях может быть полезно назначить снотворные средства, но вряд ли они окажутся эффективными при длительном применении. Родителям рекомендуется прочитать руководство Douglas и Richman (1984).

Нарушения сна другого рода, такие как кошмарные сновидения и ночные страхи, достаточно распространены и среди здоровых маленьких детей, но у них подобные явления редко сохраняются в течение длительного времени. Эти виды расстройств сна рассматриваются в гл. 11 ( см. ).

Если расстройство сна упорно продолжается или усугубляется, следует рассмотреть две возможные причины. Во-первых, состояние могло ухудшиться вследствие соматического заболевания или эмоционального расстройства. Во-вторых, обострение может быть обусловлено чрезмерной обеспокоенностью родителей или их неспособностью успокоить ребенка. При выявлении любой из этих двух причин необходимо лечение. В других случаях достаточно успокоить родителей и ребенка.

Проблемы, связанные с питанием

Привередливость, капризы во время еды или отказ от пищи — распространенные явления среди детей дошкольного возраста, но продолжается это, как правило, недолго. Гораздо реже такие отклонения в поведении перерастают в серьезное нарушение или упорно сохраняются в течение длительного времени, хотя и не сопровождаются признаками, свидетельствующими о недостаточности питания. Главная причина в подобных случаях заключается обычно в том, что родители уделяют чрезмерное внимание вопросам питания, проявляют навязчивость, таким образом непроизвольно усугубляя и закрепляя рассматриваемые тенденции в поведении ребенка. Оказание помощи в описанной ситуации должно быть направлено на то, чтобы научить родителей справляться с данной проблемой. Нужно побуждать их игнорировать проблему питания и воздерживаться от того, чтобы предлагать ребенку какие-то особые продукты или пытаться совершать какие-то необычные действия, стараясь уговорить его поесть. Напротив, нужно дать ему нормальную пищу и предоставить самому решать, съесть ее или нет.

Пика

Это поедание веществ или предметов, вообще считающихся несъедобными (например, земля, краска, бумага). Часто пика сочетается с другими нарушениями поведения. Пациентов с подобными проявлениями надлежит тщательно обследовать, поскольку такие симптомы могут обусловливаться поражением головного мозга или умственной отсталостью. Иногда пика бывает связана с эмоциональным дистрессом, который необходимо по возможности облегчить. В других случаях оказание помощи при описанном нарушении заключается в принятии разумных мер предосторожности с целью удержать ребенка от поедания непищевых веществ, пряча от него соответствующие предметы или не подпуская его к ним. Обычно пика постепенно идет на убыль по мере того, как ребенок подрастает.

При оценке нарушений у детей дошкольного возраста психиатр вынужден полагаться в большей степени на информацию, получаемую от родителей. Как уже было замечено, важно уметь разобраться, является ли расстройство у ребенка первичным или же оно отражает определенные проблемы, имеющиеся у матери, либо обусловлено неблагополучием в семье. Необходимо тщательно оценить специфическое поведение, общий уровень развития ребенка и функционирование семьи в целом.

Кроме специфических мер, упомянутых в связи с отдельными расстройствами, лечение включает консультирование матери (а иногда и других членов семьи) и рекомендации по воспитанию ребенка. Об эффективности специфической терапии известно мало. Вероятно, полезны поведенческие методы; отставание в развитии речи может компенсироваться обучением; для контроля крайней гиперактивности иногда требуется лекарственная терапия ( см. ). Во многих случаях полезно, чтобы ребенок проводил какую-то часть дня вне семьи — в детском саду или в игровой группе.

Эмоциональные расстройства

Диагноз эмоционального (невротического) расстройства широко используется в детской психиатрии, где этот термин употребляется примерно в том же значении, что и термин «невротическое расстройство» во взрослой психиатрии. Классификация этих расстройств в DSM-IIIR и МКБ-10 представлена в табл. 20.3. В каждой классификации есть категории для тревоги в связи с разлукой и для фобического расстройства детского возраста. В DSM-IIIR выделена категория, обозначенная как «сверхтревожное» расстройство, к которой относят случаи, характеризующиеся постоянно ощущаемой ребенком чрезмерной тревогой. В МКБ-10 имеются специальные категории для случаев, когда ребенок испытывает сильный страх перед незнакомыми людьми или непривычными ситуациями (социальное тревожное расстройство), и для упорного эмоционального расстройства, возникающего у ребенка явно в связи с соперничеством или ревностью по отношению к младшему сибсу (брату или сестре), обычно следующему непосредственно за ним по порядку рождения (расстройство сиблингового соперничества).