Большую роль играют объяснение и совет, но нужно учитывать, что больной, находящийся в состоянии дистресса, впоследствии сможет вспомнить, скорее всего, лишь немногое из сказанного психотерапевтом. К тому же врачи нередко дают информацию слишком усложненным языком. Главные положения следует формулировать просто и понятно; целесообразно почаще их повторять, а иногда полезно изложить эти пункты в письменной форме, чтобы больной мог изучать их дома.
Большую ценность имеет обнадеживание, однако оно не должно быть преждевременным, поскольку это может разрушить доверие к психотерапевту. Этот прием можно использовать только тогда, когда проблемы больного полностью поняты. Обнадеживание должно быть правдивым, но если пациент спрашивает о прогнозе, то следует говорить о наиболее оптимистическом из возможных исходов. Если больной обнаружит, что он обманут, то потеряет доверие, от которого зависит все лечение. Даже в наиболее трудных случаях можно поддерживать позитивный подход, побуждая больного полагаться на сохранившиеся у него — пусть и немногочисленные — позитивные качества и возможности.
При поддерживающей терапии необходимо побуждать пациентов брать на себя ответственность за свои действия и самостоятельно решать свои проблемы. Однако бывают случаи, когда врачу нужно употребить свой авторитет специалиста, чтобы убедить больного сделать необходимый первый шаг. Так, больному, находящемуся в состоянии тревоги, можно доверительно сказать, что он сможет справиться с пугающими его социальными трудностями. Этот вид убеждения называется внушением престижа. Важно обсуждать достигнутые результаты таким образом, чтобы у больного создавалось впечатление, будто проблему решил в большей степени он сам, чем врач. При использовании внушения следует быть осторожным и соблюдать меру: если пациент, предприняв попытку разрешить проблему, потерпит неудачу, он может утратить не только веру в себя, но и доверие к психотерапевту.
Очень важна при поддерживающей терапии регуляция взаимоотношений между пациентом и психотерапевтом. Тесные взаимоотношения легко развиваются, если у больного зависимый тип личности, а также при длительном лечении. Если имеется настоятельная потребность в длительном лечении, то зависимость должна быть направлена на персонал больницы (или внебольничного учреждения общей практики) в целом, а не на какого-либо определенного сотрудника. В общей практике зависимость может проявляться в том, что больной вновь и вновь требует повторного назначения лекарств, тогда как всякая реальная потребность в них давно уже отпала, а также в резком утяжелении симптомов при любой попытке врача изменить лекарственную терапию. Полезный обзор этих проблем дан Balint et al. (1970).
Поддерживающую терапию часто ошибочно назначают тем больным, которым она не приносит пользы, или тем, кому поддержка друзей и родственников вполне могла бы заменить общение с врачом. Важно не оставлять без внимания людей с неизлечимыми заболеваниями, но поддержка в группе самопомощи или в дневном стационаре часто более эффективна, чем индивидуальная поддерживающая психотерапия, проводимая врачом.
Обстоятельное описание поддерживающей терапии дано Bloch (1986).
Поддерживающая терапия, описание которой дано выше, может помочь людям пережить кризис без каких-либо последствий для психики. При вмешательстве во время кризиса врачи пытаются использовать его с целью вызвать определенные изменения психики и выработать более адекватные способы борьбы со стрессом в дальнейшем. Например, такое вмешательство показано при остром кризисе в личной жизни (разрыв брака, внезапная смерть кого-либо из близких) или в случаях, когда человек пережил стихийное бедствие, например наводнение или землетрясение. Идея вмешательства при кризисе впервые появляется в работах Lindemann (1944) и Caplan (1961). С тех пор было много написано и об этой концепции, и о родственной идее преодолевающего поведения (см., например, Lazarus 1966). Эта литература трудна для восприятия из-за несколько неясной терминологии, но основные положения изложены достаточно четко. Термин «преодоление» или «совладание» (coping) определяет поведение, имеющее целью справиться с реальными или грозящими трудностями; оно может проявляться в четырех формах: разрешающее проблемы поведение — удовлетворительная, адаптивная форма; регрессия, представляющая собой использование форм поведения, пригодных в более раннем периоде жизни, но уже не являющихся адаптивными; отрицание и инерция (смысл ясен из содержания терминов). Рассмотрев реакцию на кризис с другой точки зрения, можно прийти к выводу, что она проходит четыре стадии. Вначале возникает эмоциональное возбуждение, сопровождающееся усилиями решить проблему; если такие попытки терпят неудачу, то возбуждение еще более нарастает и наступает дистресс, что сопровождается дезорганизацией поведения; затем следует поиск альтернативных путей решения проблемы; наконец, если решение так и не найдено, наблюдаются истощение и патологическое поведение, называемое «декомпенсацией» (см.: Caplan 1961).
Хотя и не бывает двух абсолютно сходных проблем, полезно выделить четыре группы в зависимости от характера событий, лежащих в основе проблем (Bancroft 1986): проблемы потери, включающие в себя утрату близкого человека вследствие его смерти или разлуки с ним, а также потерю части тела или нарушение функции органа; проблемы, связанные с изменением роли (вступление в брак, отцовство или материнство либо переход на другую, более ответственную работу); проблемы во взаимоотношениях, например между сексуальными партнерами или между родителем и ребенком; конфликтные проблемы (обычно это трудности выбора между двумя равно нежелательными вариантами).
Лечение начинается с попытки восстановить эмоциональную активность на уровне, близком к норме. Дело в том, что слишком высокая эмоциональная активность мешает решению проблем, а слишком низкая приводит к недостаточной мотивации, что затрудняет достижение позитивных изменений. Чтобы достичь оптимального уровня, обычно достаточно успокоить больного и дать ему возможность выразить свои эмоции, хотя иногда требуется на несколько дней назначить анксиолитические средства. Больных нацеливают на то, чтобы они самостоятельно справлялись со своими проблемами, но на ранних стадиях лечения иногда бывает необходимо организовать определенную помощь, например обеспечить уход за детьми.
В каждом случае проблемы пациента и его возможности тщательно оцениваются. Его побуждают предлагать альтернативные решения и выбирать наиболее многообещающие из них. Роль психотерапевта заключается в том, чтобы ободрить, подсказать и задать соответствующие вопросы. Он не формулирует проблем и не предлагает решений, но помогает больному сделать это самому. Одним из методов оказания такой помощи заключается в том, чтобы разделить решение задачи на семь этапов, как это предложили M. Goldfried и A. Goldfried (1975): определить проблему; предложить альтернативные решения; продумать каждый вариант до полной ясности; выбрать одно решение; определить необходимые шаги; предпринять эти шаги; проверить результат. При вмешательстве во время кризиса важно, чтобы больной понял: он овладел общим методом, который может быть применен для разрешения других проблем в будущем. Лечение обычно краткосрочное, но интенсивное.
Показания
Как свидетельствует клинический опыт, вмешательство во время кризиса может быть наиболее ценным для людей с сильной мотивацией и со стабильной личностью, столкнувшихся с серьезными, но преходящими трудностями, — т. е. для тех, кто, скорее всего, и самостоятельно справился бы со своими проблемами. Общие показания уже упоминались. Они включают в себя эмоциональные реакции или нарушенное поведение (например, намеренное причинение себе вреда), возникающие в ответ на социальные кризисы, такие как распад брака или других взаимоотношений, на травмирующие психику события (например, изнасилование), тяжелый коренной перелом в жизни, например связанный с неожиданной утратой близкого человека или со стихийными бедствиями (наводнение и т. п.).